Una operación que podría salir mal

En su examen médico habitual tras cumplir 60 años, Martha Bowes supo que tenía las carótidas (las grandes arterias del cuello que irrigan el cerebro) obstruidas por placas de ateroma. Como se sentía bien, no le dio importancia… hasta que se encontró en el consultorio de un cirujano. Éste había operado a su esposo, que estaba allí para una revisión. Al final de la consulta el médico le preguntó a ella por sus carótidas (el marido, preocupado, le había mencionado la obstrucción).

El cirujano le dijo a Martha que debía operarse, y su descripción del procedimiento hizo que ella pensara que era tan sencillo como la extirpación de amígdalas.

—Le haremos una incisión en el cuello para extraer la placa —explicó el médico y, ante la duda de ella, insistió—: Debemos hacerlo cuanto antes, o sufrirá una apoplejía.

Martha agendó la operación para la fecha más próxima que pudo.

Al despertar de la anestesia unos días después, Martha no podía hablar; miró el reloj de pared y apenas consiguió leer la hora, y notó que no podía mover el lado izquierdo del cuerpo. “Me asusté mucho”, cuenta. Antes de la operación caminaba casi cinco kilómetros al día por su barrio en Lubbock, Texas, y viajaba por Europa y África. Ahora yacía paralizada por una apoplejía (o accidente cerebrovascular), justo el efecto que la intervención debía prevenir.

 

La popularidad de una operación peligrosa

De haber sabido qué otras opciones tenía, dice Martha ahora, habría pensado mejor si se operaba. Se calcula que 4 o 5 de cada 100 adultos de edad madura tienen cierto grado de obstrucción o estrechamiento (estenosis) carotídeo. Entre 100,000 y 140,000 personas se someten cada año a la misma operación que Martha para despejar las carótidas. A otras se les inserta por cateterismo un stent (tubo de malla metálica) para mantener abierto el vaso estrechado. Pero contra lo que el cirujano le dijo a Martha, otros expertos creen que el riesgo que ella corría de sufrir una apoplejía era tan pequeño, que habría sido mejor que tomara medicamentos para reducir el colesterol y llevara una dieta saludable.

La apoplejía es una importante causa de muerte e incapacidad (tan sólo en Estados Unidos afecta a casi 800,000 personas al año), pero sólo cerca de 20 por ciento de las apoplejías se deben a obstrucción de arterias grandes como las carótidas. La gran mayoría de las personas que tienen una obstrucción carotídea mueren con ella, y no a causa de ella. Un estudio publicado en JAMA Neurology siguió a 3,681 cardiacos de 1990 a 2014; de las 316 personas que contrajeron afecciones carotídeas, sólo una sufrió una apoplejía en ese lapso.

Despejar una carótida obstruida puede resultar contraproducente. Durante la operación o después de ella pueden desprenderse fragmentos de placa, alojarse en los vasos pequeños del cerebro y causar la apoplejía que se intentaba evitar. El riesgo depende de muchas variables, incluida la pericia del cirujano. Un estudio publicado en 2015 en el Journal of the American College of Cardiology comparó los resultados de implantes de stents carotídeos en 188 hospitales. El ries-go de apoplejía tras el implante iba de cero a casi 19 por ciento.

En opinión de algunos expertos, los fármacos que reducen el colesterol —junto con el control del peso y de la presión arterial— son tan eficaces que, si el paciente no presenta síntomas (como ataques isquémicos transitorios), es mejor no tocar las carótidas. Si hay síntomas, en cambio, la mayoría de los médicos aconsejan realizar una intervención.

“Es la cuestión más debatida entre los cirujanos cardiovasculares”, dice el doctor Christopher White, director del Instituto Ochsner de Enfermedades Cardiovasculares, en Nueva Orleans, Louisiana. En una convención médica, una conferencia sobre la popularidad de los stents carotídeos se titulaba “¿Imprudencia, negligencia o crimen?”

 

¿La intervención beneficia o perjudica?

A Martha Bowes le habría gustado saber que las placas de ateroma en las carótidas no son una urgencia. En efecto, en 2014 la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos desaconsejó las pruebas diagnósticas de las carótidas, que aun así se siguen practicando con frecuencia. Estas pruebas aumentaron en 27 por ciento de 2001 a 2006 entre los beneficiarios del programa asistencial Medicare, reveló un estudio, y en un reciente informe de JAMA Internal Medicine figuran como uno de los procedimientos de los que más se abusó en 2014.

Los médicos buscan obstrucciones sin razón. En las ferias de salud se ofrecen pruebas gratis. Una empresa envía anuncios que apremian a la gente a buscarse placa en las carótidas “para que, junto con su médico, tome medidas antes de que sea tarde”. Aunque parezca sensato extraer la placa, las investigaciones no siempre respaldan esa opinión.

Dos importantes estudios que compararon la extracción quirúrgica de placa con el uso de fármacos se publicaron en 1995 y 2010. El riesgo de apoplejía disminuía en casi 30 por ciento tras la operación, lo que sería un triunfo decisivo para sus adeptos si no fuera porque las estatinas, eficaces para bajar el colesterol, no se generalizaron hasta que los estudios ya se habían iniciado, dice David Spence, neurólogo de la Universidad del Oeste de Ontario. Los participantes tomaron sobre todo anticoagulantes, lo que hace obsoletos los estudios. También se discute cuál operación (quirúrgica o implante de stent) es mejor; otros estudios dan resultados contradictorios.

En un artículo aparecido en 2009 en Stroke, la neuróloga australiana Anne Abbott informó que cuando se adoptan hábitos saludables como dejar de fumar, controlar el peso y bajar el colesterol y la presión arterial, el efecto preventivo de apoplejías es superior al de la cirugía y los stents, pero sus hallazgos no se divulgaron. A Richard Cambria, director de cirugía vascular en el Hospital General de Massachusetts, no lo convencen las conclusiones de Abbott. Sus propios datos indican que en casi 40 por ciento de quienes toman medicamentos, estatinas incluidas, las obstrucciones empeoran.

En diciembre de 2014 la Clínica Mayo inició un estudio que podría dirimir la cuestión. Participarán casi 2,500 personas, a las que se someterá aleatoriamente a la operación, el implante de stent o la terapia con estatinas. Habrá resultados hacia 2020. Mientras, los investigadores buscan explicar por qué algunas obstrucciones tienden a causar apoplejía más que otras. Hay pruebas de que las placas revestidas de tejido grueso y fibroso son menos peligrosas, dice el doctor David Thaler, neurólogo de la Universidad Tufts, en Boston.

 

Lo que hay que saber

No te hagas pruebas de las carótidas sin razón. Si tu médico encuentra placa, acepta el tratamiento conservador (estatinas, ejercicio, reducción de peso y control de la presión arterial) que te prescriba, dice James Meschia, neurólogo de la Clínica Mayo. Si te propone una operación, pide opinión a otros dos especialistas. Un estudio reveló que a los neurólogos no les entusiasma tanto la intervención como a los cardiólogos y a los cirujanos.

Considera si eres aprensivo. “Una vez que les dices [a algunos pacientes] que tienen una obstrucción, les arruinas la vida”, dice Christopher White. “Temen día y noche sufrir una apoplejía. En cambio, otros te dicen ‘Doctor, no tengo molestias; lo consultaré cuando las tenga’. En ellos es preferible la terapia conservadora”.

Por eso Martha Bowes quisiera haber podido escoger. A 15 años de la apoplejía que sufrió, ha vuelto a caminar con ayuda de un soporte y un bastón, pero no puede mover el brazo y la mano izquierdos. No critica a quienes piensan operarse, pero advierte: “Infórmate de las opciones. A mí no me dieron ninguna”.